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随着群众划重点。
撰文：桂枝
急性缺血性卒中（IS）是最常见的卒中类型之一，占我国新发卒中的69.6%-72.8%。自2018年更新以后，中华医学会于本年6月新发表了《中国急性缺血性卒中诊疗指南2023》，这次指南更新有哪些重点？在中华医学会第二十七次精神病学学术会议上，北京协和病院的朱以诚莳植对此进行了精彩解读，医学界精神病学频说念带来一手共享~
重点一：血压解决
血压解决向来是急性IS一般处理的要害，中国降压锤真金不怕火Ⅱ（CATIS-2）参议探讨了动手降压调养的最好时机，发现延长降压并不比早期降压预后差。关于溶栓后的患者而言，ENCHANTED锤真金不怕火发现溶栓后强化降压天然可使颅内出血的发生率下跌，但并不改善转归。而BP-TARGET、ENCHANTED-2/MT、OPTIMAL-SP几项参议则教导血管内调养得手再通明，应该避将就化降压解决。因此，在本次更新中以为缺血性卒中后24h内血压升高的患者应严慎处理，应先处理弥留、心焦、难熬、恶心、吐逆及颅内压增高级情况。血压抓续升高至缩小压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重点功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压调养，并严实不雅察血压变化。
朱莳植在此指出，将血压缩短15%可能是合理安全的，应幸免使用引起血压急剧下跌的药物。瞄准备溶栓患者，血压应闭幕在缩小压<180mmHg、舒张压＜100mmHg，具体打算有待进一步参议。血管内机械取栓者，术前血压可参照静脉溶栓，应闭幕在<180/100mmHg以下。在血管内调养术后，应根据血管怒放情况闭幕术后血压水平，幸免过度提神或低提神。关于术后血管十足再通的患者，打算血压尚未细则，保管术后缩小压在140~180mmHg可能是合理的，应幸免将缩小压闭幕在120mmHg以下。关于术后血管未十足再通的患者，不冷漠闭幕血压至较低水平。卒中后低血压的患者，应积极寻找和处理原因，必要时可接受扩容升压步调。
重点二：血糖闭幕
GIST-UK参议、SHINE对卒中后高血糖的纷扰动手时机、血糖闭幕打算和降糖要道进行了探讨，发现相较于圭臬调养，强化胰岛素调养并不改善90天预后和生涯率。因此，指南推选血糖逾越10mmol/L时可给以胰岛素调养，应加强血糖监测，可将高血糖患者血糖闭幕在7.8~10.0mmol/L，密切监测能干低血糖的发生。而血糖低于3.3mmol/L时，应实时编削，可给以10%~20%葡萄糖口服或打针调养，打算是达到肤浅血糖值。
重点三：静脉溶栓
基于10项RCT的系统综述和9项RCT的聚合及分析的后果，更新了发病4.5h内阿替普酶静脉溶栓的A级把柄（2018版中3h为A级把柄、3h-4.5h为B级把柄）。本次更新加多了替奈普酶0.25mg/kg（最大剂量25mg，静脉推注）调养发病4.5h内缺血性脑卒中的推选，同期更新推选发病4.5h内进行桥接调养的LVO患者可予阿替普酶或替奈普酶静脉溶栓。此外，更新补充了低剂量阿替普酶的溶栓把柄。
重点四：血管内取栓
关于前轮回大动脉封闭所致急性缺血性卒中患者，本次更新推选勾通发病时代、病变血管部位、病情和梗死严重历程概括评估患者接受机械取栓调养的获益和风险。关于前轮回大动脉封闭患者，如年纪≥18岁、NIHSS评分≥6分、ASPECTS≥6分、动脉穿刺时代大意闭幕在发病后6h内，推选机械取栓调养。对前轮回大动脉封闭的脑梗死患者，如发病6~16h内且相宜DAWN或DEFUSE‑3圭臬，推选机械取栓调养；如发病16~24h内且相宜DAWN圭臬，可接受机械取栓调养。关于前轮回大动脉封闭的大梗死中枢患者，如发病24h内ASPECTS 3~5分，严慎评估获益和风险后，可礼聘性给以机械取栓调养；如发病24h内梗死中枢50~100ml，可给以机械取栓调养。对年纪18~80岁、NHISS评分≥6分、后轮回ASPECTS≥6分、发病12h内的基底动脉封闭急性缺血性卒中患者，推选机械取栓调养。
重点五：抗血小板调养
收成于CAPRIE锤真金不怕火、CHANCE-2参议以过火他的把柄积贮，本次更新也莫得忽略紧迫的抗血小板调养。
更新推选，如患者已完成CYP2C19基因检测，且为CYP2C19功能缺失等位基因佩带者，可使用替格瑞洛和阿司匹林双重抗血小板调养并保管21天。同期，关于血管内机械取栓后24h内使用替罗非班的疗效与安全性有待进一步参议（严慎筛选后术前静脉使用替罗非班可能是安全的），可勾通患者情况个体化评估后决议（是否集合静脉溶栓调养等）。关于急性非大‑中动脉封闭性致残性缺血性卒中患者（发病24h内不宜进行静脉溶栓或血管内机械取栓调养；或发病后24~96h内症状线路；或静脉溶栓后出现早期症状加剧或静脉溶栓调养后4~24h内症状无改善），静脉使用替罗非班可改善预后，但症状性颅内出血轻度加多，临床医生需充分评估获益和出血风险。
重点六：抗凝调养
抗凝调养动手时代当今有“1-3-6-12”法例和“1-2-3-4”法例的不同争鸣，这次更新也关心到了相干施行，在此不加赘述，以衡量梗死再发和出血风险为研讨原则。
总体而言，本次更新添加“关于伴心房震憾的急性缺血性卒中患者，早期使用新式抗凝剂进行抗凝是安全的，可在充分调换，并评估卒中复发和出血风险后，在卒中后早期个体化动手抗凝”的施行。
关于如凝血酶扼制剂、凝血因子Xa扼制剂和FXIa扼制剂等新式抗凝剂的疗效，更新以为尚待更多参议证据，当今这些药物只在临床参议环境中或根据具体情况个体化使用。抗凝药物礼聘上，本次更新推选优先研讨使用径直口服抗凝药（DOACs）而非维生素K拮抗剂（VKA）。
回首
除了上述施行之外，本次更新在降纤、扩容、扩血管、其他改善轮回药、他汀、神经保护调养、非药物调养、传统医药、养分以及康复方面亦有所更新，本次不加赘述。
参考文件：
[1].中华医学会精神病学分会,中华医学会精神病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性卒中诊治指南2023[J]. 中华神经科杂志,2024,57(06)：523-559. DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20240410-00221
背负剪辑：老芽菜
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